นวัตกรรม ลดความผิดพลาดในการให้ยา HADผิดคน ด้วย E -MAR

คุณสมบัติ

---

     จากการทบทวนสถิติการเกิดอุบัติการณ์ รพ.ค่ายสุรศักดิ์มนตรี ในปี 2563 – 2567 (ต.ค.66-มี.ค.67)  พบ อัตราการเกิดการระบุตัวผิดพลาด191 ครั้ง, 111 ครั้ง,  67 ครั้ง ,101และ 136 ครั้ง เป็นระดับความรุนแรงระดับ E จำนวน 2 ครั้งได้แก่ drip MgSo4 ผิดเตียง(ต.ค.63 )และ ให้ Ceftriaxone / Meropenamผิดคน (มิ.ย.66 )ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดความผิดพลาดเกิดจากบุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันความเสี่ยง ไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติงานที่มีอยู่ความประมาทหรือเชื่อมั่นในตัวเองมากเกินไปทำให้ไม่มีการตรวจเช็คซ้ำไม่ทวนถามผู้ป่วย  และระบบการ Identification  ยังไม่เอื้ออำนวยในการทำงาน กรณีที่ภาระงานมาก มีความเร่งรีบทำให้การ Double check  ที่ไม่มีประสิทธิภาพ  ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาแล้วยังมีผลกระทบที่ตามมาอีกหลายด้านทั้งผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยที่อาจทำให้เกิดปัญหาสุขภาพขึ้นมาใหม่ได้ และอาจมีความรุนแรงและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตโดยเฉพาะยา High Alert Drug ( HAD ) ซึ่งเป็นยาที่ต้องระมัดระวังสูงหากมีการให้ยา HAD ผิดพลาด ผลจากความคลาดเคลื่อนทางยาของยาที่มีความเสี่ยงสูงหากหลุดไปถึงตัวผู้ป่วยจะก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงกับผู้ป่วยหรือทำให้เสียชีวิตได้

เพื่อให้สอดคล้องกับ 9 มาตรฐานจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 ข้อตามประกาศของสรพ.และจุดเน้นของรพ.ทางผู้จัดทำโครงการฯได้เห็นความสำคัญของความเสี่ยงดังกล่าว จึงได้ทบทวนปัญหานี้และ

ได้จัดทำโครงการ ลดความผิดพลาดในการให้ยา HAD ผิดคน โดยพัฒนาการใช้ QR code มาใช้ในป้ายข้อมือผู้ป่วยใน โดย QR code มีข้อมูลที่สำคัญเชื่อมโยงกับข้อมูลใน  Drug profile   เพื่อลดการให้ยาHAD จากการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด  ซึ่งหากดักจับพบความผิดพลาดไม่ได้ ก็จะนำไปสู่ระดับความรุนแรงที่สูงขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่ปลอดภัย อันตรายถึงชีวิตได้

     หอผู้ป่วยหนักได้จัดทำนวัตกรรม “ลดความผิดพลาดในการให้ยา HAD  ผิดคน ด้วย E -MAR “โดยนำหลักการ LEAN และเทคโนโลยีมาพัฒนาการใช้ QR code ในป้ายข้อมือผู้ป่วยใน โดย QR code มีข้อมูลที่สำคัญเชื่อมโยงกับข้อมูลใน  Drug profile  สามารถนำมาบริหารยา HAD ผ่านการ  Scan QR code  มีการ cross check ระหว่างสหสาขา ทำให้ลดการให้ยาHADผิดคน  เป็น 0%